METOT SPOR KULÜBÜ ÜYELİK FORMU

ÜYE ETKİNLİKLERE KATILIM BEYAN FORMU

Adı Soyadı *

Mesleği *

Branş Seçimi

Fitness

Plates

Okçuluk

Futbol

Jimnastik

Mail *

Telefon *

Spora Başlama Tarihi *

Doğum Tarihi *

Son 1 yıl içerisinde her hangi bir sportif etkinliğe katıldınız mı? *

Evet

Hayır

Düzenli spor yapıyor musunuz? *

Evet

Hayır

Kalp damar, ritim bozukluğu, kalp yetmezliği vb. hastalığınız var mı? *

Evet

Hayır

Spor yaparken her hangi bir şikayet ( göğüste rahatsızlık, sıkışma, çarpıntı, baş dönmesi, bayılma vb.) yaşadınız mı? *

Evet

Hayır

Tansiyon (yüksek/düşük) şikayetiniz var mı? *

Evet / Yüksek Tansiyon

Evet / Düşük Tansiyon

Hayır

İleri derece kansızlığınız var mı? *

Evet

Hayır

Kanama bozukluğu, kesiklerde uzun süreli kanama, sık burun kanaması vb. rahatsızlığınız var mı? *

Evet

Hayır

Astım, koah, nefes darlığı, uzun süreli öksürük, balgam vb. rahatsızlığınız var mı? *

Evet

Hayır

Kas, eklem, tendon, romatizmal hastalıklarınız, hareket kısıtlığınız var mı? *

Evet

Hayır

Epilepsi (sara) var mı? *

Evet

Hayır

Tanısı konulmamış tekrarlayan baş ağrınız var mı? *

Evet

Hayır

Denge kaybı, sık kaza geçirilerek yaralanma öyküsü (sakarlık) var mı? *

Evet

Hayır

İnsüline bağımlı veya tedavisiz kalmış şeker hastalığınız var mı? *

Evet

Hayır

Son 6 ayda istemsiz kilo kaybı veya kilo alımı yaşadınız mı? *

Evet

Hayır

Düzenli olarak alınan ilaç tedavisi görüyor musunuz? *

Evet

Hayır

Her hangi bir alerjiniz var mı? *

Evet

Hayır

Kanser tanısı var mı? *

Evet

Hayır

Engelli raporu var mı? *

Evet

Hayır

Psikolojik rahatsızlığınız var mı? *

Evet

Hayır

Diğer

Düzenlenecek sportif etkinlik turnuva vb. organizasyonlara kendi isteğimle talep ettiğimi, bu etkinliklerde yer almamı engelleyecek bildiğim her hangi bir sağlık sorunumun olmadığını bildirir, yukarıda belirtilen sorulara doğru şekilde cevap verdiğimi, beyan ederim. *

Onaylıyorum